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　　生化检查：钾钠131mmol/l氯钙谷丙49u／l谷草129u/l肌酸肌酶7180u/l葡萄糖肌酐246ummol/l尿素

　　头、胸腹部ct：见附件

　　患者入院约一小时后，体温逐渐上升到摄氏度，心率增加到180次／分左右，呈快速房颤心律。补液已入2500毫升，血压恢复至90/54mmhg。叫入院时精神状态明显好转，不仅能正常交流，甚至要求离院回家接孙子放学。

　　再次沟通询问病史，确认患者除发热、背部肌肉酸痛、“晕过两次”之外，并无任何特殊不适，及用药史。

　　未能与家属建立联系，汇报科主任、医务科、报警，绿色通道全力抢救。

　　发热，后背痛，晕厥，休克，伴有大汗??

　　面色苍白（失血？）

　　房颤，糖尿病病史

　　心功能不全，心肌损害

　　血气分析提示代酸（乳酸），呼碱，

　　肾功能不全（肌酐246），

　　白细胞，中性比，c反应蛋白增高提示感染。

　　扩充容量后真正的问题来了，高热

　　无失血性休克心源性明显证据，一元论还是要向分布性休克，感染性休克上靠拢。

　　感染性休克主要原因是阻力血管扩张，血管的自身调节受损，血流分布异常，组织灌流不足。

　　感染性休克心脏后负荷下降，心输出量增加（后背痛原因或许与此有关，心功能不好，冠心病，心绞痛发作），主要是由于儿茶酚胺增高和高代谢状态。

　　感染性休克患者乳酸大于4病死率80%以上。

　　液体复苏20ml/kg，必要时加用血管活性药物。

　　应该尽早留取病原学标本，尽早使用广谱抗生素。抗生素延误1小时，存活率降低%。

　　入院患者发热，炎症指标明显增高，循环不稳定，急性aki以及sofa评分，脓毒性休克是站得住脚的，进一步的检查可以以感染部位的明确来进行。经过液体复苏，改善器官灌注后患者情况出现短暂的好转，但是出现了快速心律失常，结合患者控制较差的基础疾病和入院的心肌标志物检查，应该高度警惕患者既往存在心血管疾病，慢性心功能不全可能，病历中没有患者尿量的描述，假设患者在复苏过程中出现容量超负荷，短时间内迅速增高的容量负荷，脓毒性心肌病均可以诱发和加重心功能不全；可以动态监测床旁心血管b超，以及picco等血流动力学监测手段指导补液、正性肌力药物和血管活性药物的使用。在持续无尿，循环相对稳定的情况下可以行crrt治疗。患者凝血功能异常，血小板明显降低，需要警惕dic，可以进一步完善血栓弹力图明确是处于高凝，还是低凝状态，可以较早的进行针对性治疗和成分输血。家中的晕厥，可以用休克血压导致脑灌注不足来解释。至于患者17小时后的死亡原因可能性有很多。进行性加重的感染性休克、心源性休克，肺栓塞，脑出血

　　感染中毒性休克基本可以诊断，根据胸腹部ct可见胆囊有所增大，左肾体积偏大，考虑不除外胆道感染、胰腺炎或肾脓肿导致的败血症，具体要看进一步的检查结果，这个病例发了有一段时间了，还没有公布答案吗？

　　另外丁香园的帖子的排列顺序老是这么混乱，就不能弄得专业一点吗，咱们这些搞医的人，思维都这样的吗？

　　本人不是中医黑，但是希望坛子里的中医老师们发言保持客观和理智，骂西医并不能使您显得高明

　　乐文

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